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Nom + Prénom

Jean Exemple

Fonction

Responsable

Téléphone

026 000 00 00

Contact

jean@exemple.ch

Crèche Mille-Pattes - Pré-inscription

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Demande d’inscription sur la liste d’attente - Crèche Le Mille-Pattes

Données sur l'enfant

Nom*
Sexe*
JJ . MM . AAAA
Domicile chez*
Adultes vivants avec l'enfant*
Autorité parentale conjointe*
Droit de garde de l’enfant, si les parents sont séparés*

Précision sur la demande

JJ . MM . AAAA
Motif du besoin du placement en crèche*
Moyen de garde/d’accueil au moment de la demande d’inscription*

Précision sur la fréquentation (à cocher SVP), au minimum deux demi-jours ou une journée fixe

Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Etes-vous flexible quant aux jours ou demi-jours souhaités ?
Acceptez-vous une place avec moins de jours ou demi-jours ?

Données sur les responsables légaux

Premier représentant légal

Veuillez cocher la personne concernée par les informations ci-après*
Nom*
Adresse*
Situation professionnelle*
Avez-vous plusieurs employeurs ?*

Second représentant légal

Veuillez cocher la personne concernée par les informations ci-après*
Nom*
Adresse*
Situation professionnelle*
Avez-vous plusieurs employeurs ?*

Annexes

form

PDF Exemple

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