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Déclaration de séparation de fait

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Nom + Prénom

Jean Exemple

Fonction

Responsable

Téléphone

026 000 00 00

Contact

jean@exemple.ch

Contrôle des habitants - Déclaration de séparation de fait

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Annonce d’une séparation de fait

Nous soussignés

Première personne

Nom*
JJ . MM . AAAA

Seconde personne

Nom*
JJ . MM . AAAA
JJ . MM . AAAA

Adresses après la séparation

Adresse du premier conjoint*
JJ . MM . AAAA
Adresse du second conjoint*
JJ . MM . AAAA
Adresse des enfants

Annexes

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